İNSAN HATASINI AZALTMA TABANLI YENİ BİR RİSK DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ VE KARAR DESTEK SİSTEMİ


Dr. Öğr. Üyesi SALİH CİHAN KÖSEOĞLU

Tez Türü: Doktora

Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Endüstri Mühendisliği, Türkiye

Tez Danışmanı: Prof. Dr. Elif Kılıç Delice

Tezin Onay Tarihi: 2022

Tezin Dili: Türkçe

Özet:

Amaç: Üretim ve hizmet sektöründe çalışanların hatalarına bağlı olarak işyeri kaza ve yaralanmaları ile karşılaşılmakta, kalite ve müşteri memnuniyeti olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu bağlamda insan hata olasılıklarının belirlenerek risk değerlendirmesi yapılması iş kazalarının azaltılması, kalite ve müşteri memnuniyetinin son derece önemlidir. Literatürde yer alan İnsan Güvenilirlik Analizi (Human Reability Analysis, HRA) yöntemleri hataları tanımlama, hataları inceleme ve hataları azaltmak için uygulanmaktadır. Bu tez çalışmasında; kişi bazında her bir görev için hata yapma olasılıklarına bağlı olarak risk değerlendirilmede yeni bir HRA yöntemi önerilmiş ve bu yöntem tabanında hesaplama yapabilen bir Karar Destek Sistemi (KDS) geliştirilmiştir.

Yöntem: Bu çalışmada önerilen Bulanık Adım Adım Ağırlık Değerlendirme Oran Analizi (Fuzzy Step-wise Weight Assessment Ratio Analysis, FSWARA) ve Temel Bileşenler Analizi (Principal Component Analysis, PCA) tabanlı İnsan Hata Azaltma ve Değerlendirme Tekniği (Human Error Reduction And Assestment Technique, HEART) yani FSPC-HEART yöntemi ile her bir kişi için görev bazında İnsan Hata Olasılığı (Human Error Probability, HEP) değerleri objektif bir şekilde belirlenerek kişilerin atanmaması gereken görevler tespit edilmiştir. Böylece önerilen bu yeni HRA yöntemi literatürde yer alan yöntemlerden farklı olarak kişiye özgü proaktif hata önleme yaklaşımı sunmaktadır. Önerilen FSPC-HEART yönteminde, FSWARA yöntemi ile hata üreten koşulların önem ağırlıkları analitik olarak belirlenirken; her bir çalışan için fiziksel ve zihinsel iş yükü faktörlerinin bileşik etkisi PCA yöntemi ile dikkate alınmıştır. Böylece HEP değerlerinin objektif bir şekilde elde edilmesi ile bu değerlerin üzerindeki karar vericilerin sübjektif yargılarının etkisi azaltılmaya çalışılmıştır. Ayrıca, geliştirilen Personel-Görev Eşleştirme Karar Destek Sistemi (PGE-KDS) ile FSPC-HEART yönteminin karar vericiler tarafından kolay bir şekilde kullanılması mümkün kılınarak çalışanların hata yapma olasılıklarının daha az olduğu görevlere atanması sağlanmaktadır.

Bulgular: FSPC-HEART yöntemi ve PGE-KDS kullanılarak bir hastanede çalışan hemşireler için risk değerlendirmesi yapılmıştır. Uygulama sonucunda elde edilen verilere göre her bir hemşire için her göreve ait hata yapma olasılıkları yani HEP değerleri ayrı ayrı hesaplanmıştır. Hata olasılıklarına bağlı olarak görevlere ait risk düzeylerinin belirlenmesi ile hemşirelerin atanmaması gereken görevler tespit edilmiş ve ayrıca hatalara neden olan risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik önleyici tedbirler sunulmuştur.

Sonuç: FSPC-HEART yöntemi yalın ve objektif sonuçlara ulaşmak amacıyla ergonomik açıdan riski en aza indirmeye yönelik bir dizi öneri sunmaktadır. PGE-KDS ise karar vericilere veya yetkili kişilere risk düzeylerinin azaltılması için çalışanların hata yapma olasılıklarının az olduğu görevlere atanmalarında destek sağlamaktadır. Önerilen yöntem ve geliştirilen KDS farklı sektörlere uygulanabilecek niteliktedir.

Anahtar Kelimeler: HEART, PCA, FSWARA, İş Yükü, Karar Destek Sistemi, Sağlık Sektörü.